Сумеречное расстройство сознания: формы, симптомы, лечение

 Сумеречное расстройство является отдельным вариантом качественных нарушений сознания. Сумеречное помрачение по своей сути является психотическим расстройством с продуктивной симптоматикой.
 До сегодняшнего дня данный вид угнетения сознания не имеет точного однозначного определения. Некоторые ученые указывают, что при данном нарушении у больного возникает как бы двойственное «альтернирующее» сознание. Такое определение указывает на периодическую переменность состояния человека: больной в одно мгновение пребывает в нормальном ясном функционировании психики, в последующий миг у него возникают болезненные психотические симптомы.
 Такие суждения специалистов основаны на том, что, действительно, ведущей отличительной чертой сумеречного помрачения от иных качественных расстройств сознания выступает непредвиденное спонтанное возникновение симптомов. Для данного нарушения характерно полное отсутствие каких-либо факторов, предвещающих развитие расстройства. Симптомы помрачения сознания проявляются внезапно и отягощаются молниеносно.    

 Еще одним отличием данного расстройства от иных форм качественного угнетения сознания является транзиторный характер эпизода болезни. Приступ утраты ясности сознания отличается своей кратковременностью. У большинства людей симптомы нарушения фиксируются на протяжении нескольких минут. При тяжелом течении расстройства эпизод утраты полноценного функционирования психики продолжается несколько часов. В единичных случаях симптомы аномальной работы головного мозга определяются в течение нескольких дней или недель.
 Существует и еще один отличительный признак сумеречного помрачения сознания. Данное качественное расстройство завершается так же нежданно, как и стартует. У больного внезапно исчезают болезненные симптомы. Финал психотического эпизода знаменует наступление глубокого терминального сна.

 Почти у всех людей, которые перенесли приступ сумеречного расстройства, возникает тотальная утрата воспоминаний на явления, произошедшие во время эпизода болезни.  Однако в некоторых случаях у больного сохраняются частичные, часто фрагментированные, воспоминания о событиях болезненного периода. Как правило, субъект способен воспроизвести произошедшее лишь на протяжении нескольких минут после завершения приступа. Он вспоминает свои мысли, переживания, слова. Он рассказывает о содержании галлюцинаторных образов. Сообщает о своих поступках и действиях. Однако спустя некоторое время индивид утрачивает память о произошедших фактах.

 Все исследователи указывают на то, что при возобновлении ясного сознания человек трактует произведенное им действие как чуждый поступок, совершенный кем-то другим. Отсутствует полная связь выполненных субъектом действий с его самосознанием. Прерывание феномена самосознания на отрезке болезни объясняет неспособность больного осуществлять саморегуляцию поведения и определяет особенности интерпретации приобретенного опыта.
 Одним из характерных симптомов сумеречного расстройства выступает частичная либо полная отрешенность человека от окружающей среды, его отчужденность от происходящих в реальности событий. В период болезни человек воспринимает информацию о явлениях реальности в виде фрагментированных искаженных картинок. Либо же у больного в полном объеме искажается восприятие реальности.

 При сумеречном расстройстве в психоэмоциональном состоянии доминируют разрушающие эмоции и чувства. При этом все его переживания достигают размеров аффекта и воспринимаются очень мучительно. Мышление человека подчинено интенсивному беспочвенному навязчивому страху. Он охвачен иррациональной тревогой, ощущает неопределенность собственного будущего. Его преследуют трудноопределимые предчувствия, мысли о неизбежности катастрофы.

 Его душа охвачена черной меланхолией и гнетущей тоской. Разъедающая печаль, всепоглощающее уныние внешне проявляются гневным раздражением ко всему происходящему. Больной становится конфликтным и недоброжелательным. Он крайне враждебно и агрессивно ведет себя и с незнакомцами, и с близкими людьми. При сумеречном расстройстве вспышки ярости возникают спонтанно. Без всяких на то оснований доброжелательная и милая особа в одно мгновение становится недоброжелательным и  злобным человеком. В момент вспышки гнева индивид способен не только оскорбить и обидеть других, но и причинить им физический вред.
 Практически всегда при сумеречном расстройстве человек утрачивает целостность самосознания и лишается возможности объективно ориентироваться в собственной личности. Частично или полностью стираются характерные личностные черты.
 Больной не способен запланировать и осуществить целенаправленные действия, которые бы соответствовали сложившейся ситуации и не были противоречивыми существующим в социуме устоям. Нередко, находясь в состоянии помрачения сознания, у субъекта возникает аутоагрессия. Он совершает действия, направленные на причинение вреда самому себе. Он может, вопреки природному инстинкту самосохранения, нанести себе тяжелые телесные повреждения либо вести себя таким образом, что вполне вероятно, что его жизнь оборвется значительно раньше отведенного срока.

 Нередко в клинике сумеречного расстройства присутствуют истинные галлюцинации со стороны различных анализаторов. Возникают яркие зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые галлюцинаторные образы. Возникающие галлюцинаторные предметы и явления больной воспринимает, как реально существующие компоненты действительности. Сюжеты галлюцинаций полностью вытесняют из мира восприятия реальные объекты и события. Еще одним симптомом некоторых вариантов помрачения сознания выступает возникновение иллюзий – искажений в восприятии действительности. Нередко у больных об отсутствии ясности сознания свидетельствует острый чувственный бред. Произносимые субъектом бредовые изречения прямо указывают на то, как он воспринимает собственную личность и окружающий мир. Чаще всего высказываемые бредовые идеи лишены связи между собой: они непоследовательны по содержанию, противоречивы по смыслу.

 В манере поведения человека в состоянии помрачения сознания может определяться два стиля. Одна группа больных действует нелогично и бессистемно. Они совершают довольно странные поступки. Их поведение хаотичное и нецеленаправленное. Поведение же других пациентов внешне выглядит вполне нормальным. Окружающим кажется, что человек ведет себя согласно заранее составленному плану. Все его действия воспринимаются людьми, как последовательные и логичные. Однако какую бы манеру поведения не демонстрировал человек, его действия обусловлены болезненным психоэмоциональным состоянием и продуктивными симптомами – галлюцинациями.

 Сумеречное расстройство: симптомы отдельных вариантов помрачения сознания
 Все случаи сумеречного помрачения сознания могут протекать по одному из нижеперечисленных вариантов, которые имеют различия в этиологических факторах и протекают с определенными клиническими симптомами. Психиатры выделяют следующие варианты расстройств:

простой, включая амбулаторный автоматизм;

параноидной (бредовый);

делириозной (галлюцинаторный);

онейроидной (грезоподобный);

дисфорической (ориентированный);

истерический (синдром Ганзера).

 Простой вариант
 Симптомы простой формы сумеречного помрачения возникают спонтанно и развиваются молниеносно. Отличительная черта простого варианта расстройства – отсутствие галлюцинаций, иллюзий, бреда.
 Субъект мгновенно отстраняется от событий действительности. Со стороны человек выглядит угрюмым, печальным, задумчивым. Кажется, что он пребывает в ином мире, раздумывает о каких-то серьезных идеях.   
 Характерный симптом простой формы сумеречного расстройства – ухудшение либо полное угнетение речевой функции. У больного отсутствует активная (произвольная) разновидность речи. Некоторые особы привлекают внимание своим невнятным бормотанием: они бесконечно произносят одни и те же звуки, слоги, слова.
Больной перестает понимать адресованные ему обращения. Он не способен дать хоть какой-то ответ на поставленные вопросы. Установить полноценное взаимодействие с ним невозможно.

 Претерпевает изменений и двигательная активность человека. В один момент движения больного замедленные и заторможенные. В последующий миг он становится возбужденным: его мимика, жесты, движения хаотичные и экспрессивные. У некоторых пациентов определяется активный или пассивный негативизм. О чем бы ни попросили субъекта, он делает все наоборот. Или же вовсе не выполняет просьб и требований. Типичный симптом простого варианта сумеречного помрачения сознания – утрата способности к проведению целенаправленной двигательной активности.
 В некоторых случаях у больного фиксируются явления амбулаторного автоматизма: субъект совершает алогичные, нецелесообразные и бесполезные действия. Не имея на то необходимости, он может выйти из дома, дойти до остановки, сесть в автобус и проехать в нем некое расстояние. Выйдя из салона автобуса, человек не понимает, где он находится, каким образом он здесь очутился.

 Параноидный (бредовый) вариант
 Симптомы бредовой формы помрачения сознания проявляются не сразу, а возникают постепенно. Основное отличие данного варианта – возникновение острого бреда. Существенно изменяется психоэмоциональное состояние больного: преобладающими чувствами становятся изнуряющая тоска, яростная злоба, испепеляющая тревога. По мере отягощения расстройства у больного возникают галлюцинации, чаще всего зрительные и слуховые. Галлюцинаторные образы вселяют страх и ужас. Появляющиеся сюжеты очень выразительные и богатые по содержанию. Все мышление и поведение больного подчинено болезненным навязчивым переживаниям и воспринимаемым галлюцинаторным образам.
 Характерный симптом параноидного варианта помрачения сознания – эпизодически возникающие аффективные вспышки. В такие моменты больной полностью утрачивает контроль над своими действиями. Он ведет себя враждебно и агрессивно. Затевает конфликты с окружающими, устраивает драки. В состоянии аффекта субъект часто совершает преступные действия. Он способен причинить вред здоровью и случайным незнакомцам, и близким людям.

 Нормальный контакт с пациентом наладить не удается. Поскольку он охвачен бредовыми идеями, то не реагирует на обращения в его адрес. О том, какие переживания его одолевают, рассказывают повествования больного. В своих рассказах больной упоминает каких-то обидчиков и недоброжелателей. Его болезненные умозаключения основываются на событиях прошлого, когда кто-то его случайно обидел и оскорбил. У него возникает навязчивая идея, что этот мифический обидчик разработал план мести, цель которого – физическое уничтожение больного. Именно поэтому субъект, охваченный продуктивными психотическими симптомами, начинает предпринимать контрмеры.
 Его поведение полностью отражает состояние внутреннего мира. Однако нередко внешне действия больного воспринимаются окружающими людьми, как заранее запланированные поступки. О помрачении сознания свидетельствует внешний вид человека. Он выглядит сосредоточенным и собранным. Заметен отсутствующий взгляд. Наблюдается несвойственная персоне молчаливость и замкнутость.
 Параноидный эпизод заканчивается внезапно. Чаще всего больно погружается в глубокий сон. После пробуждения у него отсутствуют какие-либо воспоминания о периоде болезни. Совершенные им действия он трактует как деяния, выполненные кем-то другим. Он полностью отрицает свою причастность к допущенным им правонарушениям.

 Делириозный (галлюцинаторный) вариант
 Симптомы галлюцинаторной формы помрачения сознания возникают с молниеносной скоростью. Вначале у больного происходит искажение восприятия реальности в виде иллюзий. Вскоре присоединяются галлюцинации со стороны зрительного и слухового анализаторов. Появляющиеся образы наполнены зловещим, пугающим смыслом. Между отдельными галлюцинациями прослеживается одна сюжетная линия.
 Наладить связи с больным невозможно: он не воспринимает стимулы извне и не реагирует на изменения в окружающей среде. Индивидуум не понимает вопросов и просьб. Он не способен адекватно высказать свои переживания. Его речь представлена звуками, похожими на мычание.

 Поскольку его мышление охвачено страшными видениями, пациент испытывает всепоглощающий страх. Он крайне враждебно настроен к окружающим. Время от времени у него беспричинно возникают вспышки лютого гнева. Больной перестает контролировать свои действия. В таком состоянии он может причинить существенный вред себе и близкому окружению.
 По завершении приступа расстройства полностью стираются воспоминания о произошедших событиях. Человек не помнит, что он ощущал, как себя вел.

 Онейроидный (грезоподобный) вариант
 Грезоподобная форма помрачения сознания характеризуется возникновением у больного абсурдных мыслей, имеющих мифическое, фантастическое содержание. Индивид переносится в мир иллюзий. В эмоциональном состоянии доминирует необъяснимый и неуправляемый страх. Все переживания субъекта очень интенсивные и болезненные.
 К искаженному восприятию действительности вскоре добавляются зрительные галлюцинации. Возникающие образы представлены несуществующими существами, сказочными персонажами, фантастическими картинами. Персона искренне верит в существование таких объектов и явлений. Особа становится непосредственным участником, а нередко и главным героем галлюцинаторных сюжетов. Поведение больного целиком отвечает видимым картинам.

 Характерный симптом онейроидного помрачения сознания – изменение двигательной активности. Больной чаще всего пребывает в одном положении. Он может сутками напролет находиться в одной позе, не пытаясь пошевелиться и поменять положение тела.
 После выхода из онейроидного состояния у человека частично сохраняется память на события. Он может рассказать, какие галлюцинаторные образы у него возникали. Однако его рассказы имеют фрагментированный характер.

 Дисфорический (ориентированный) вариант
 Признаки дисфорического вида расстройства возникают без всяких предвестников и отягощаются очень быстро. Точно также окончание эпизода болезни знаменуется молниеносным угасанием психотических симптомов.
 Отличием дисфорического варианта угнетения сознания является незначительная глубина нарушений. Человек понимает, кем он является. Он нормально ориентируется в пространстве. Он узнает знакомые лица.
 При дисфорической форме расстройства субъект выглядит, будто он не полностью очнулся. Он вялый и сонливый. Говорит медленно, плавно и тихо. Он передвигается, шатаясь со стороны в сторону.
 Фундаментом ориентированного варианта угнетения сознания выступает патологически пониженное настроение. Субъект встревоженный и раздражительный. Его изнуряет тоска и злость к окружающим. Посторонним кажется, что человек люто ненавидит весь белый свет.

 Галлюцинаторные образы присутствуют не постоянно, возникая время от времени, вводя человека в состояние панического страха. Испепеляющая грусть и всепоглощающая ненависть часто достигает уровня аффекта. В момент приступа человек начинает разрушать и уничтожать все, что находится в его поле зрения. В такой миг он вообще не контролирует свои эмоции и действия.
 После восстановления ясности сознания у больного на непродолжительное время сохраняются воспоминания. Однако по истечении двух-трех часов возникает тотальная утрата памяти об эпизоде расстройства.

 Истерический вариант – синдром Ганзера
 Истерическое помрачение сознания формируется на фоне длительно существующего стресса. Симптомы синдрома Ганзера возникают после экстремального психотравмирующего события. Толчком для угнетения сознания может стать внезапное попадание человека в непривычные, некомфортные, небезопасные условия.
 При истерическом варианте расстройства не возникает полного отчуждения от реального мира. В большинстве случаев с больным можно контактировать. Однако все его повествования сводятся к описанию событий, ставших для него трагическими.
 Характерный признак синдрома Ганзера – своеобразный возврат больного в свое детство. Его поведение и речь напоминают манеру детей. Он кривляется, гримасничает, ведет себя, словно он – клоун. Пациент умышленно искажает произношение некоторых звуков. Он может начать шепелявить и фальшивить. Он делает вид, что не может выговорить некоторые слова. Он дает заведомо абсурдные ответы на простые вопросы. Например, на вопрос, сколько у него пальцев на руках, он отвечает, что их одиннадцать.

 Наблюдается выраженное искажение при выполнении типичных действий. Больной может старательно натягивать носки на руки, а на ноги он будет пытаться надеть перчатки. Хотя он понимает предназначение этих элементов гардероба. Некоторые особы не демонстрируют никаких реакций при воздействии на болевые рецепторы. Может показаться, что они не ощущают боли, например, от укола иголкой.
 Фиксируется полная утрата способности к ориентации во времени, месте, собственной личности. Эмоциональное состояние больного непостоянно: эмоции радости мгновенно меняются на переживания горя.
 По завершении эпизода помрачения сознания у человека присутствуют обрывочные воспоминания о произошедших событиях. После глубокого сна у человека восстанавливается в полном объеме функция памяти.

 Сумеречное расстройство сознания: неотложная помощь и лечение
 При предположении о том, что у субъекта развилось сумеречное помрачение сознания, окружающим людям следует незамедлительно вызвать врачебную бригаду. Протокол оказания медицинских услуг предусматривает, что в данной ситуации психиатрическая бригада должна прибыть по экстренному вызову в течении 10 – 20 минут. Поскольку поведение человека при сумеречном помрачении сознания может привести к непредсказуемым последствиям, больного госпитализируют в психиатрическую больницу, где будет проведено его обследование и последующее лечение.
 До приезда кареты скорой помощи основная задача свидетелей расстройства – обеспечить безопасность больного и собственную безопасность. Необходимо изолировать индивидуума от соприкосновения с обществом. Оптимальная схема действий – в спокойном доброжелательном тоне обратиться к человеку и ненавязчиво, но настойчиво предложить ему расположиться на диване.

 Если больной демонстрирует агрессию и пытается покинуть помещение, следует закрыть входную дверь. Нельзя допустить, чтобы он покинул пределы комнаты и вступил в контакты с другими людьми, поскольку невозможно предугадать его поведение. Врачи рекомендуют соблюдать некоторую дистанцию при общении с субъектом. Слишком близкое нахождение рядом с больным он может расценить, как угрожающие выпады в его адрес.
 Необходимо позаботиться о том, чтобы поблизости больного отсутствовали какие-либо вещи, предметы, жидкости, воспламеняющиеся вещества, использование которых предполагает причинение физического вреда. Нельзя позволить, чтобы индивидуум в состоянии помрачения сознания близко приближался к окнам или выходил на балконы.  
 Учитывая, что многие пациенты при сумеречном помрачении сознания находятся в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, демонстрируют агрессивные и аутоагрессивные тенденции, основное мероприятие на догоспитальном этапе – обеспечить фиксацию больного путем физического удержания.

 Во избежание нанесений повреждения самому себе и окружающим, пациенту вводят внутримышечно или внутривенно антипсихотический препарат аминазин (Aminazine) в дозе 2 мл раствора, что соответствует 50 мг хлорпромазина гидрохлорида. 2 мл раствора аминазина разводят в 20 мл 5% или 40% раствора глюкозы (Glucosum).  Также больному при сохранении нормальных показателей артериального давления может быть проведена внутривенная либо внутримышечная инъекция кордиамина (Cordiamin) в дозе 2 мл раствора. Для купирования (снятия) психомоторного возбуждения и тревожной ажитации, стабилизации ритма сердечных сокращений целесообразно внутримышечное или внутривенное введение 2 мл раствора транквилизатора седуксен (Seduxen). Если сумеречное помрачение сознания не сопровождается выраженным возбуждением, рекомендовано на начальном этапе лечения провести психостимулирующую терапию путем подкожного введения 1 мл раствора кофеина-бензоата натрия (Coffein-benzoate sodium solution for injections).

 В лечебном учреждении проводятся:

психиатрическая экспертиза;

осмотр узкими специалистами, такими как: невропатолог, нарколог, кардиолог, нейрохирург, гастроэнтеролог, уролог, онколог;

лабораторные исследования крови и мочи;

измерение артериального давления;

замер температуры тела;

кардиограмма и УЗИ сердца;

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

транскраниальная допплерография.

 Программа лечения сумеречного расстройства сознания формируется для каждого конкретного пациента в зависимости от ряда факторов: общего состояния здоровья, варианта и степени тяжести нарушений, этиологических факторов. В лечении данного вида помрачения сознания главенствующая роль отведена терапия основной болезни, ставшей причиной дезинтеграции функционирования головного мозга. Основным условием для положительного исхода в лечении качественного нарушения сознания является установление точной причины развития симптомов расстройства, своевременное, качественное оказание первой медицинской помощи в полном объеме. Всем больным по завершении курса фармакологической терапии рекомендуется пройти курс психотерапевтического лечения. Если на отрезке расстройства сознания человек совершил общественно опасное действие, нарушающее существующий правопорядок и причинившее вред иным членам общества, по решению суда проводится амбулаторная комиссионная судебно-психиатрическая экспертиза для установления психического статуса пациента.